Testisivu

Ansiomerkkihakemus

Tällä lomakkeella voi hakea ansiomerkkiä

ANSIOMERKKIESITYS

Vapaaehtoinen luottamus- tai vastuuhenkilö

Työsuhteessa oleva henkilö

Sukunimi ja etunimet (myös aiemmat sukunimet)

Ansiomerkin saajan tiedot

Syntymäaika

Kotipaikka

Äidinkieli

Arvo tai ammatti

Tehtävät Mannerheimin Lastensuojeluliitossa

Selvitys tehtävien laadusta ja niiden hoitoajasta, ehtona aktiivinen osallistuminen, ei jäsenyys.

Perustelu asianomaisen henkilön em. ja muista ansioista

Ehdotamme, että yllä mainitulle henkilölle myönnetään Mannerheimin Lastensuojeluliiton

Pronssinen ansiomerkki

Hopeinen ansiomerkki

Kultainen ansiomerkki

Merkki on tarkoitus luovuttaa saajalle (päivämääräja tilaisuus)

Yhdistyksen nimi

Toimitusosoite

Merkin lunastussumman suorittaa se taho, joka ansiomerkkiä esittää.

Laskutusosoite

Hakemuksen jättäjän nimi

Paikka ja päivämäärä